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石政规〔2018〕14号

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澳门美高梅网址印发《澳门美高梅娱乐市医疗救助补充保险

管理办法》的通知

各县(市、区)人民政府、市政府有关部门:

《澳门美高梅娱乐市医疗救助补充保险管理办法》已经市政府同意,现印发给你们,请认真贯彻执行。

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201893

(此件公开发布)

澳门美高梅娱乐市医疗救助补充保险管理办法

为深入贯彻落实党中央、国务院和省、市脱贫攻坚的战略部署,扎实推进我市健康扶贫工程,根据河北省人民政府办公厅《澳门美高梅网址提高贫困人口医疗保障救助水平解决因病致贫返贫问题的实施方案(试行)》(冀政办字〔2016131号)等政策要求,针对“因病致贫、因病返贫”这一制约脱贫攻坚的最大症结,本着完善医疗保障、兜住脱贫底线的工作原则,特制定全市医疗救助补充保险(以下简称补充保险)制度管理办法。

一、总体要求

补充保险是为确保实现脱贫攻坚战略目标,在城乡居民基本医疗保险、大病保险、民政医疗救助“三重保障”的基础上,对农村建档立卡贫困人口给予补充性医疗保障的特惠政策,重点解决医保目录外费用和个人自付费用较高可能导致的贫困问题。补充保险必须坚持精准扶贫、精准脱贫基本方略,将其作为实施健康扶贫工程、完成脱贫攻坚政治任务的超常举措;必须与城乡居民基本医保、大病保险、民政医疗救助相互融合;必须着力解决“因病致贫、因病返贫”突出问题,让农村重大疾病贫困患者得到及时有效救治,大幅减轻自己负担的医疗费用,提升医疗保障水平,为农村贫困人口同步迈入全面小康提供健康扶贫医疗保障。

二、保障对象

补充保险的保障对象为参加我市城乡居民基本医疗保险的农村建档立卡贫困人口(含脱贫不脱政策人员)。

三、资金筹集与管理

(一)筹集原则。补充保险资金按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则进行筹集和待遇给付。

(二)筹资标准。2018年度、2019年度筹资标准为3000万元。以后年度,根据补充保险运行情况,经第三方测算后,由市人社局商市财政局提出人均筹资标准的意见,报市政府同意后实施。

(三)筹资渠道。参加补充保险所需资金,全部由政府承担,有建档立卡贫困人口的县(市、区)财政按照建档立卡贫困人员比重和市财政按11的比例负担(附件12018年度医疗救助补充保险资金负担一览表》)。

(四)资金管理。补充保险实行市级统一管理,集中支付。县(市、区)负担部分通过结算上解到市财政,与市级负担部分一并列入市级预算。执行中,市财政局按规定及时将资金拨付至承保保险机构。

四、保障水平

(一)保障范围。补充保险保障范围包括:1经过基本医疗保险、大病保险、民政医疗救助“三重保障”报销后自付部分;2在省内医疗机构住院、门诊(危重抢救病种、特殊规定病种)发生的医疗保险目录外医疗费用(不含附件2《医疗救助补充保险不予报销费用目录》)。

(二)起付标准及报销比例。保障范围内的医疗费,超过起付标准的,纳入报销范围。2018年度、2019年度起付标准为2100元。以后年度,根据补充保险运行情况,由市人社局商市财政局调整。

(三)报销比例及限额。起付标准以上-1万元(含),报销80%,个人负担20%1-2万元(含),报销85%,个人负担15%2-3万元(含),报销90%,个人负担10%3万元以上部分报销95%,个人负担5%;年度支付最高限额为16万元。

补充保险的年度和基本医疗保险的保持一致,为每年1226日至次年1225日。

五、实施方式

(一)购买保险服务。补充保险实行市级统筹,由市人社局组织实施,采取政府购买服务方式,择优选定本地承保的保险机构承办。

(二)规范保险业务。中标保险机构与市人社局签订合同。协议期限原则上不低于三年,保险合同可一年一签。因违反合同约定或发生其他严重损害参保对象权益的情况,双方可提前终止或解除合作,并按签订合同依法追究违约责任。

(三)严格资金管理。中标保险机构对保险资金要专户存储、单独核算,确保资金安全,及时报销。严格按照合同要求管理补充保险资金。

(四)实行风险共担。补充保险资金的使用,坚持年度收支平衡、持续发展的原则,合理处置超额结余及政策性亏损。年度资金收入减上年度补偿款和运营费用后的结余,滚存下一年度使用。政策性和不可抗拒力的亏损,由市、县(市、区)财政与承保保险机构各负担50%,其他原因的亏损由承保保险机构承担。

(五)优化服务流程。完善医疗保险信息系统,为农村建档立卡贫困患者提供医疗费用结算补偿“一站式”服务。农村建档立卡贫困人员住院后只缴纳个人应自付的费用,应由城乡居民基本医保、大病保险、民政医疗救助、补充保险结算的医疗费用,先由医疗机构垫付,补充保险结算金额单独记账,再由保险公司每月与医疗机构结算。

六、保障措施

(一)加强组织领导。各县(市、区)政府及市政府相关部门要按照中央《脱贫攻坚责任制实施办法》的要求,切实履行好实施补充保险的主体责任,将其作为打赢脱贫攻坚战的重大举措,列入实施健康扶贫工程的重要任务,纳入健康扶贫工作领导小组的重点工作,扎实抓好筹资落实、政策实施、问题排解和督查推进,让农村贫困人口精准脱贫有实实在在的兜底医疗保障获得感。

(二)落实部门职责。各级人社、扶贫、卫计、财政、民政要强化脱贫攻坚的政治担当。在本级扶贫开发领导小组统一领导下,构建落实“责任清晰、各负其责、合力攻坚”的责任体系。

市人社部门负责抓好补充保险制度的政策制定、组织实施、督促指导和考核宣传工作;各级人社部门对资金的收支和管理情况进行监督检查,定期向社会公布资金收支使用情况。

各级扶贫部门负责核实核准建档立卡贫困人口,及时向各级医保经办机构提供建档立卡贫困人口的准确信息。

各级卫计部门负责指导医疗机构做好建档立卡贫困人口的医疗服务工作,引导医疗机构坚持因病施治、合理治疗、合理用药的原则,对于同类、同疗效药品,应优先选择医保目录内的药品、诊疗项目和医疗服务设施使用,主动控制自费药品和自费检查治疗项目的使用率;坚决避免小病大治、过度治疗、过度用药等现象。建立追责问责制度,对滥开“大处方”“大检查”的定点医疗机构和医师,依法依规严肃追责问责。

各级财政部门负责补充保险资金的筹集、拨付工作,并做好资金清算;协助人社部门对资金的收支、管理和运营情况进行监督检查。

各级审计部门负责做好对补充保险资金的监督和审计工作。

各级医保经办机构负责向承保商保公司提供基本医疗保险、大病保险、民政医疗救助的结算数据信息,为补充保险报销提供结算数据支持。充分利用智能监控系统等手段加强对医疗机构违规行为的监管。制定建档立卡贫困人口住院自费占比、平均住院人次费用等指标,加强对医疗机构进行考核。

各医保定点医疗机构要切实加强对农村建档立卡贫困人口就医管理,建立完善的就诊病例资料。因病施治、合理治疗、合理用药,优先选择医保目录内的药品、诊疗项目和医疗服务设施。

(三)强化考核监管。各县(市、区)要将补充保险制度的成效,作为考核各地实施脱贫攻坚战略的重要内容,纳入评估各地实施健康扶贫工程考核体系的重要指标,由市卫计部门商市人社部门每年考核一次,并作为奖惩保险机构及是否续签合同的重要依据。提高信息化管理水平,及时跟踪监测、通报和反馈工作进展情况。加强保险资金使用和补偿支付的审计,强化政策实施的监督力度。完善公开透明的监督机制,将筹资标准、保障水平、结算补偿、支付流程以及保费资金年度收支情况等向群众和社会公开,广泛接受监督。同时,各地要通过日常抽查、开辟投诉受理渠道等多种方式,督促保险机构按合同要求提高保险服务质量和水平,维护参保人员信息安全,对违法违约行为及时查处。

(四)深入宣传政策。各地要充分利用各种新闻媒体、现代信息传播手段和政策宣传册、村级政务公开栏等,广泛宣传和解读补充保险政策,让所有贫困人口深入了解政策内容、知道享受政策,增强其战胜疾病、努力脱贫的信心。要积极营造浓厚氛围,大力宣传实施成效,增强精准扶贫医疗保障惠民政策的影响力和感召力,充分展示党和政府不忘初心、心系民生的光辉形象。

七、违规处罚

各级人社部门及医疗保险经办机构的工作人员、承保商保公司、医保协议医疗机构、参保城乡居民违反《中华人民共和国社会保险法》、《河北省基本医疗保险服务监督管理办法》(河北省人民政府令〔201512号)和《澳门美高梅娱乐市人力资源和社会保障局转发澳门美高梅网址〈修订河北省基本医疗保险定点医药机构协议管理办法(试行)〉的通知》(石人社字〔201827号)相关规定的,按有关规定处理。

八、组织实施

各级人社部门要主动协调各部门,及时解决运行过程中出现的新情况、新问题。对遇到的重大问题,市人社局要及时向市政府报告;并视情况,提出调整意见,报市政府同意后实施。

本办法由市人社局负责解释,自印发之日起施行,有效期五年。2018年度补充保险待遇自20171226日开始计算。

附件:12018年度医疗救助补充保险资金负担一览表

2医疗救助补充保险不予报销费用目录

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